<붙임1>

『기부美 서비스』대상자 추천서
이 름			(남,여)				신청사유				예) 수술비, 주거비 등
주 소
연 락 처							주민번호
부양의무자 (비동거)			예) 3명(아들1,딸2) ⇨ 지원이 어려운 사유 등 간략히 기재
보장구분			□ 수급자 (□생계 □의료 □주거 □교육) □ 차상위 □ 한부모 □ 기타( )
▣ 동거 가족사항 ※ 소득란의 정부지원 : 생계주거비, 기초연금 등 공적지원 금액 작성
관계	성 명			연령	직 업	소 득									건강상태	비고
						계		상시		일용		정부 지원	기타
자산상황			천원			동산 : 천원 / 부동산 : 천원 / 차량 : 천원 (차종 및 연식 : )
주거현황			○ 자 가 : 0천원 ○ 전 세 : 0천원 ○ 기 타 : ○ 임대아파트 : 보증금0천원 월0천원
특이사항
▣ 생활실태 ※ 간략히 기재(붙임 사연글에 자세히 기재) ○
작성자		소속기관명							담당자명					(인)
		직통번호							e-mail
신청일자 : 2024년 월 일

<붙임2>

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소	청주페이 앱 기부美 서비스를 통한 모금사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무	10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                    □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	결산서류 등의 공시(기부금품 지출명세서)	10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                               □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 개인정보 및 고유식별번호 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	성명, 주민등록번호	결산서류 등의 공시(기부금품 지출명세서)	국세청 자료 제공시 까지

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                    □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함.

본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월      일

성명                  (인)

법정대리인                  (인)

<붙임3>

추천 대상자 사연글

한 줄 소 개

- 대상자 현황(문제 상황) 요약

- 기부자의 참여를 독려하기 위한 한줄 메시지

본 문

□ 사연글 구성시 필수 내용

- 사례(문제)상황의 발단 과정

- 사례(문제)상황의 현재 경과(경제적 어려움 등) 및 해결을 위한 자체적인 노력

- 사례(문제)상황으로 인한 경제적, 인간적(감정적) 어려움

- 기부금이 사례대상자에게 도움이 된다는 희망 메시지(참여 독려)

※ 사연글 생활 사진 (2매, 별첨)

- 당사자의 상황을 알 수 있는 사진을 첨부해주세요.

- 얼굴은 모자이크 처리하여 게시합니다. 당사자의 뒷모습이 나온 사진도 가능합니다.

- 사진은 별도 파일로도 제출해주세요.(※모금 진행 시 사진 파일이 필요합니다.)